國家醫保局：2025年底前全國所有統籌地區均需開展即時結算

國家醫保局今天印發《關于全面推進醫保基金即時結算改革擴面提質的通知》，要求2025年底前全國所有統籌地區均需開展即時結算。

國家醫保局要求，全面推進即時結算改革。2025年底前全國所有統籌地區均需開展即時結算。2026年底前實現即時結算資金占本地醫保基金月結算資金的80%以上。結算資金覆蓋職工醫保基金（含生育保險）和城鄉居民醫保基金，有條件的地方可探索將大病保險資金、醫療救助基金等納入即時結算范圍。結算資金覆蓋普通門診、門診慢特病、住院、生育和藥店購藥等醫藥費用。可逐步探索將異地就醫費用納入即時結算范圍。

2026年底前開通即時結算定點醫療機構占比達到80%以上。推進二級及以上定點醫療機構應納盡納，鼓勵一級及未定級定點醫療機構納入即時結算范圍。將符合條件的定點零售藥店逐步納入即時結算機構范圍。

各省級醫保部門指導統籌地區定點醫藥機構原則上在次月10日前申報醫藥費用。各地要進一步規范即時結算流程，利用信息化手段，提高即時結算效率，壓縮結算周期，在定點醫藥機構申報截止次日起不超過20個工作日撥付結算資金，力爭在次月底前撥付到位。縮短特例單議病例申請審核周期，進一步提高醫保基金結算撥付效率。各地可根據當年醫保基金預算、往年醫保基金支出等情況，合理確定即時結算撥付比例。

強化審核把關機制。各地要牢牢把握審核關口，防范基金安全風險。依托全國統一的醫保信息平臺對定點醫藥機構上傳的醫藥費用進行智能審核全覆蓋，對疑點數據進行人工審核。按一定比例開展人工隨機抽審。違規費用月度抵扣。

完善考核監督機制。將即時結算納入定點醫藥機構醫療保障服務協議管理范圍，做好費用審核、結算清算、績效考核等工作。將即時結算納入內控管理范圍，重點對業務財務一致性、基金撥付準確性、日（周、旬）撥付與月審核結算銜接有效性開展核查監督。

健全風險預警機制。加強對定點醫藥機構即時結算異常數據的監測，在出現可能影響醫保基金運行安全的情形時，可開展約談提醒，必要時暫停撥付，確保醫保基金安全。定點醫藥機構出現中止或解除醫療保障服務協議等影響基金安全的，應及時暫停或終止即時結算。