光明日報記者 高建進 張勝 金振婭 王斯敏
編者按
人民健康是社會主義現代化的重要標志，是幸福生活最重要的指標。今年3月，習近平總書記在福建考察期間，來到三明市沙縣總醫院，聽取醫改情況介紹，了解醫改惠民情況。他強調，“三明醫改體現了人民至上、敢為人先，其經驗值得各地因地制宜借鑒。要繼續深化醫藥衛生體制改革，均衡布局優質醫療資源，改善基層基礎設施條件，為人民健康提供可靠保障”。
國務院辦公廳日前印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》，把“進一步推廣三明市醫改經驗，加快推進醫療、醫保、醫藥聯動改革”作為今年的重點工作任務。我們特邀三明醫改親歷者講述他們的故事，并請專家建言如何更好推廣三明醫改經驗，增進百姓獲得感、幸福感。
【親歷者講述】
“操盤手”回憶改革初心——
敢為人先源自人民至上
講述人：福建省三明市人大常委會黨組書記、主任，福建醫改研究會常務副會長 詹積富
三明是座老工業城市。2010年，當地職工醫保統籌基金收不抵支，缺口高達1.4億元；2011年，虧損擴大到2億元以上，占財政收入的14.42%，已超過一個地級市能承受的極限。
2011年下半年，我出任三明市副市長，接到的第一項任務就是“減少虧損5000萬元”。2012年春節剛過，我就召集市發改委、衛生局、人社局、財政局等16個部門的分管領導和科長，召開了第一次醫改動員會。
那天天氣陰冷，每個人面色凝重。盡管大家部門不盡相同，但發言都指向了一個共同的事實——老百姓看病難看病貴問題太突出了，不解開這個結，獲得感、幸福感就無從談起。
醫改首先改什么？憑借多年醫藥工作經歷和長期深入一線調研的心得，我決定以“藥改”為抓手，打響第一槍。長期以來，藥品價格虛高，害苦了老百姓。特別是那些所謂的“萬能神藥”，價格不低，回扣空間大。比如燈盞花素，以前每到秋季，很多老人就去醫院排隊疏通血管，燈盞花素是很常用的“神藥”。當時三明幾家醫院主要用兩家企業三種規格的燈盞花素，進價從幾塊到幾十塊不等。而從銷售情況來看，價格高的兩種燈盞花素更受“歡迎”。
為了遏制藥品濫用，2012年3月，我們推出藥品重點監控目錄，第一批共129種藥品納入監控范圍。配套規定很快出臺——重點藥品監控后，醫院使用這些藥品必須實名登記，主管部門會組織專家分析，如果用量過大或用藥不合理，就要對醫院批評教育并扣除醫生獎金。
當年4月20日，監控目錄落地，當月藥品支出下降1673.03萬元，相當于三明全市用藥金額的四分之一；若按全年計算，光這一招節省下來的藥費便幾乎可以扭轉醫保基金虧損的局面。
初戰告捷，讓我們看到了希望。為了遏制藥品層層加價，我們實行了“兩票制”，要求藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，極大減少了中間流通環節；我們還在全國率先將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三類醫保經辦機構整合為醫療保障基金管理中心，負責藥品限價采購與結算，切斷了醫院與藥品耗材供應商之間的聯系，斬斷醫療回扣“灰色收入”。
我們還大刀闊斧改革醫院和醫生收入分配機制，提升陽光收入水平：把醫院工資總額與藥品耗材、檢查化驗、床位收入等脫鉤，實行全員目標年薪制、年薪計算工分制，院長、總會計師的年薪由政府財政統一發放。
在原先的醫療體制下，醫院的科室主任需承擔整個科室的收入績效分配，不光要當好醫生，還要當“會計”“經理”。我們破舊立新，用一套新的制度設計，斬斷藥品抽頭、激勵仁心筆頭、管好醫院戶頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長健康年頭。
改革帶來了什么？我給大家算筆賬：對老百姓而言，全市居民住院次均費用和年均增幅，遠低于全國費用和可支配收入增幅。9年來醫療總費用按年增長16%計算（全國公立醫院2012年增長23%），相對節約110.67億元，2020年全市人均醫療費用1678元，為全國平均水平的一半；全市人均預期壽命80.02歲，高于全國、全省人均預期壽命；2020年全市患者滿意度居全省第2位。對醫院而言，收入結構不斷優化，2020年全市醫務性收入占比41.46%，比改革前提高23%；藥耗占比32.51%，比改革前下降27%，9年來藥品耗材費用相對節約124.10億元。醫生的獲得感也實實在在，公立醫院工資總額從改革前的3.82億元增加到2020年的15.57億元，增長3.08倍，年均增幅達16.91%；在崗職工全員平均年薪由2011年的4.22萬元增加到2020年的13.37萬元，增長2.17倍，年均增幅9.18%。
三明醫改為什么“能”？在我看來，關鍵還是做到了把準脈、下足藥，真刀真槍在制度上下功夫，讓公立機構回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。
回顧三明醫改全程，經歷了“治混亂、堵浪費”“建章程、立制度”的階段，理清了政府責任，捋順了機制體制，現在，應該轉入“治未病、大健康”階段，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心，組建健康管護組織，構建新時代健康保障體系，構建并完善政府辦醫責任體系、醫療保障服務體系、健康管護組織體系、健康績效考評監督體系，推動健康中國戰略更好實施。
改革不是有些人認為的動了誰的“奶酪”，而是要把“蛋糕”做大、分好。回想改革之初，“何苦得罪那么多廠長，何苦得罪那么多院長”……所謂的“良言”規勸不絕于耳，但對于共產黨員來說，造福百姓，先苦才能后甜。
為了人民健康、百姓幸福，三明醫改，快馬加鞭未下鞍。
醫務工作者暢談改革現狀——
醫共體，攜手為群眾健康“守好門”
講述人：福建省三明市沙縣總醫院黨委書記 萬小英
2017年，我們將原沙縣醫院和沙縣中醫院合并，成立“沙縣總醫院”，下轄10個分院（鄉鎮衛生院）和2個社區衛生服務中心，128個村衛生所，形成縣域內緊密型醫共體，承擔全縣26萬人的基本醫療、基本公共衛生服務、預防保健、健康教育與促進等職責，下級醫院的人、財、物統一交由總醫院院長調配。
改革效果好不好，要看老百姓是否用腳來投票。隨著沙縣總醫院的組建，縣、鄉、村三級醫療服務實現一體化，優質醫療資源聚集在上級醫院、患者喜歡往三甲醫院跑的局面被打破，醫療資源從“往上聚”向“往下沉”轉變，醫療機構之間也從“競爭者”變成了“一家人”，共同當起縣域內群眾健康“守門人”。
為了當好“守門人”，我們建立高年資醫師定期駐鄉駐村制度，在醫共體內部多點執業，推動醫療資源、醫學人才、治病病種“三下沉”，讓老百姓在家門口享受到優質醫療服務。同時，暢通轉診通道，把需要長期康復的住院患者下轉分院，將病情控制不滿意的患者及時上轉總院，去年共向上轉診2430人，向下轉診11676人，全區基層門診就診率從2017年的54.4%提高到去年的59.58%。
為推動醫療服務方式轉變，我們還在縣總醫院建立了健康管理部，明確以基層為重點、預防為主的健康管理新思路。比如，在老年人、慢性病患者健康管理方面不斷創新，成立高血壓病、2型糖尿病、嚴重精神障礙、結核病四大管理中心，建立總院和基層分院間協作分工機制，強化信息報告與共享，加強培訓、督導與考核，為慢性病患者送去更多福音。
展望未來，我們將繼續深化醫改，探索如何讓老百姓少得病，為建設健康中國貢獻力量。
患者代表感受醫改紅利——
“醫改讓我對未來更有信心了”
講述人：福建省三明市沙縣夏茂鎮坡后村村民 姜發銀
7年前，我患上了尿毒癥，到上海治療，花光了家里的積蓄。病情穩定后，回到家里，每隔幾天就要進行腹膜透析。常年的疾病讓我飽受痛楚，沉重的醫療負擔更是讓家庭經濟雪上加霜。
盡管我參加了城鄉居民醫療保險，但個人仍要承擔不少醫療費用。2015年，我做了75次透析，總費用是5.7萬多元，個人自付2.2萬元。那時，透析液和部分口服藥每次都要去縣醫院開，來回幾十公里，很不方便。
2017年，好消息傳來：三明的縣、鄉、村三級衛生機構聯合成立總醫院，還啟動了醫保支付方式改革。夏茂鎮中心衛生院進入了沙縣總醫院體系，我這樣的老病號成了直接受益者。從當年9月開始，夏茂鎮中心衛生院為我代購腹膜透析液和部分口服藥品，我從家騎電動車幾分鐘就能到鎮衛生院，辦完手續拿藥到家，來回不到半個小時，比以前方便太多了。更讓我高興的是，尿毒癥透析患者被列為三明市大病救助對象，報銷比例達到95%，加上同時按規定享受醫療救助、疊加保險、第三次精準補助待遇，我個人幾乎不需要承擔透析費用。2020年，我透析的總費用是4.9萬多元，個人自付僅2700多元，其中醫保外費用2326元，保內自付占比不到1%。
這樣的醫改，一下子卸下了我和家人身上的擔子，讓我對未來更有信心了。有了黨的好政策，日子越過越有盼頭，越有甜頭！
專家探尋醫改成功密碼——
政府真正擔起了保障人民健康的責任
講述人：北京大學國家發展研究院教授、北京大學健康發展研究中心主任 李 玲
2013年三明醫改剛啟動時，我們就赴三明調研。一開始，與此相關的所有人幾乎都不適應，都怕自己利益受損。讓人頗感意外的是，改革操盤手詹積富并沒有選擇某一家醫院作為試點進行改革，而是做好頂層設計，直接“搬了道岔”，讓三明22家公立醫院齊步走，轉到新軌。那時他就認識到，改革必須有規模，如果不系統地改、綜合地改、協調地改，而是只改一家醫院，就會形成政策洼地，難以取得實效。
醫改進行了這么多年，我至今對他那句“全國醫改就是我的試點”印象深刻。有個細節讓人不能不點贊：他們的綜合改革方案里包含了數值模擬，通過數值模擬得出科學結論——財務兜得住，醫改方案可行。我們把三明醫改情況寫成學術文章與國際同行交流，引得他們連連稱贊：難怪中國發展這么快，你們可以這樣全面系統地改革！
要知道，醫改是個世界性難題。對這個問題的探索，新中國從來沒有停下腳步。20世紀80年代，政府財力有限，把公立醫院推向市場化，老百姓看病難看病貴問題日益突出。人民有所呼，改革有所應。公立醫院改革到底要改什么？在三明醫改之前，全國不少地方已經進行了探索，但成效卻不盡如人意。究其原因，還是因為在舊制度的圈子里打轉，沒有觸及問題的根本——到底改誰，改醫院自身還是改政府職能。可以說，這是全國公立醫院共同面臨的問題。幸運的是，詹積富在黨和政府高度重視、堅決支持下，一路拼荊斬棘、殺出重圍，成立實體的醫改小組，破除逐利的舊體制機制，建立公益性新制度，帶領三明走出了一條新路。
醫改是個系統工程，要系統協調綜合地改，需要十個手指頭彈鋼琴。具體來說，黨和政府要強化主導，相關部門組合起來，推動治理體系和治理能力現代化。這樣，醫療、醫藥、醫保才能三醫聯動，擰成一股繩，讓老百姓有獲得感、安全感。
事實上，公立醫院與院長是操作者，制度與規矩是政府定的，黨和政府不出手，醫院與院長只能在舊路上走。而詹積富所做的，就是改政府職能，讓三明所有公立醫院走上新路，以一套新的制度破除了公立醫院逐利創收制度，讓政府真正承擔起保障人民健康的責任。
健康是1，其他是后面的0，沒有1，再多的0也沒有意義。對于醫改而言，政府主導也是1，沒有黨和政府破舊立新，再多的改革措施也難以取得成效。
如今，我每年都會去三明調研。三明醫改還在不斷升級完善中，醫生們的精神面貌煥然一新，醫患關系和諧融洽，讓人看到了醫院應該有的樣子。
【專家點評】
三明醫改：以大改革思維推動制度創新
作者：付 強（國家衛生健康委衛生發展研究中心副主任）
今年3月，習近平總書記在福建考察期間作出重要指示，強調三明醫改經驗值得各地因地制宜借鑒。這為全國深化醫改指明了方向、提供了遵循。當前，要拿出更堅定的決心和更有效的行動，學習三明醫改經驗，有效推動落實。
一是學習銳意進取、敢為人先的創新精神。三明醫改緣起于醫藥費用過快增長導致醫保基金面臨穿底風險。面對這一問題，三明基于大改革思維推動制度創新，以問題為導向，實事求是理順政府健康治理體制。這種敢為人先的勇氣來自“人民至上、生命至上”的改革初心，來自敢于直面問題、破除舊例的膽識和氣魄。學習推廣三明醫改經驗，要真正把思想和行動統一到落實習近平總書記系列重要指示上來，將健康融入所有政策，讓健康這個“1”真正立起來。
二是學習敢于負責、真抓實干的務實精神。學習三明經驗要在做實上下功夫，把嘴上說的、紙上寫的、會上定的變為具體行動、實際效果、人民利益。三明醫改的成功離不開醫改推動者的政治決心和使命擔當，離不開黨委政府的關心支持。面對改革可能遇到的風險挑戰，必須有不達目的不罷休的韌勁，鍥而不舍，持之以恒，求實效、辦實事。
三是學習因地制宜、科學實踐的改革邏輯。我國區域間、城鄉間經濟社會發展水平差異較大，學習三明經驗的具體措施、操作方法時，各地應結合實際、實事求是，不能簡單照抄照搬。三明醫改本質上是通過調整創新原有制度安排，使得公立醫院與制度環境形成互動平衡，從而向既滿足公益性要求又尊重市場經濟規律的制度轉型。制度設計的合理性、路徑選擇的適宜性及其與制度環境的耦合性，影響著改革的方向和可持續性。三明醫改最大的貢獻就是通過醫療、醫保、醫藥真實聯動，落實政府投入責任，建立公立醫院新的運行機制和符合醫療衛生行業特點的醫務人員薪酬制度，切斷醫院和醫生對藥品耗材的依賴，破除了公立醫院逐利機制，從根本上解決了公立醫院公益性和運營性難以兼顧的問題，探索出了真正激發醫療機構和醫務人員改革動力，真正增強人民群眾獲得感的改革路徑。
近年來，各地在推廣三明醫改經驗中還存在一些堵點和難點，部分地方黨委政府對“三醫聯動”改革存在畏難情緒，改革主動性不強、探索創新不夠，仍停留在取消藥品耗材加成的起步階段，醫療服務價格、人事薪酬制度、醫保支付方式等難度較大的改革未及時銜接。部分公立醫院發展方式和運營管理比較粗放，精細化管理水平和運行效率有待提高。因此，找準改革突破口、因地制宜才是基本原則，要把自身問題、癥結、原因找清楚，把邏輯、道理、思路想明白，謀定而后動。
四是營造高位推動、整體推進的改革氛圍。制度環境很大程度上決定著制度安排的有效性，對制度的合理性具有基礎性作用。各地推廣三明醫改經驗時，要著力營造良好的改革氛圍，強調政府作為、高位推進、協同發力，實現各方面改革政策措施的協調和效果的激勵相容，解決條塊分割、各管一段的問題；發揮好各級醫改領導小組的統籌協調作用，加強部門協作，形成強大合力，創造良好改革氛圍；深化醫療、醫保、醫藥真聯真動，強化系統集成式改革，提升改革效能；鼓勵地方領導干部積極探索改革路徑、允許試錯，建立科學的容錯機制。
《光明日報》（ 2021年07月09日 07版）
